SINDROME DI SJÖGREN
La sindrome di Sjögren (si pronuncia Sciogren) è una
malattia
infiammatoria cronica di natura autoimmune che colpisce centinaia di
migliaia di persone nel mondo; l’80% - 90% è di sesso femminile.
Nella
sindrome di Sjögren il sistema immunitario non riconoscendo le
proprie
cellule, tessuti ed organi, attacca soprattutto le ghiandole esocrine
(salivari, lacrimali) distruggendole e creando notevoli disturbi di
bocca secca (xerostomia) ed occhio secco (cheratocongiuntivite secca).
Come altre malattie autoimmuni, la S.S. può danneggiare organi
vitali e
presentare una sintomatologia tipica caratterizzata da livelli di
intensità variabile: alcuni pazienti possono avere dei sintomi
molto
lievi di xerostomia e xeroftalmia, mentre altri possono alternare
periodi di ottima salute seguiti da periodi di acuzie (tumefazioni
parotidea, artralgie, febbre).
Per comprendere meglio questa malattia è utile sapere che
cos'è
l'autoimmunità. Il sistema immunitario è il principale
strumento di cui
il nostro organismo dispone per difenderci dagli attacchi dei batteri,
dei virus e di altre sostanze nocive. La struttura e la funzione del
sistema immunitario sono estremamente complesse. Cercando comunque di
semplificare, possiamo dire che i linfociti sono le cellule immunitarie
più importanti perché producono delle sostanze (gli
anticorpi) in grado
di colpire batteri e virus neutralizzandoli. Inoltre i linfociti
possono eliminare le cellule ormai irrimediabilmente compromesse
(gravemente danneggiate o infettate).
Nelle malattie autoimmuni alcuni linfociti sbagliano bersaglio ed
anziché colpire batteri, virus o cellule malate vanno ad
attaccare
cellule sane del nostro stesso organismo e producono i cosidetti
autoanticorpi. Nella S.S. in particolare gli
autoanticorpi più frequentemente prodotti sono: gli anti-SSA,
gli
anti-SSB ed il cosidetto fattore reumatoide (FR). Inoltre molti
linfociti vengono attirati nelle ghiandole salivari e lacrimali, ma
talora anche in altri organi, provocando infiammazione e di conseguenza
possibili danni.
Molti pazienti riescono a gestire e risolvere adeguatamente i loro
sintomi; altri, invece, sono costantemente impegnati a far fronte in
modo farraginoso ai severi problemi di xerostomia e xeroftalmia;
oltretutto la S.S. può causare “secchezza” a epidermide, naso,
gola,
vagina e colpire altri organi come cute, reni, polmoni, pancreas,
cervello e vasi sanguigni. Un senso di stanchezza cronica e dolori alle
articolazioni e ai muscoli possono compromettere ulteriormente la
qualità di vita.
La diagnosi non è mai facile perché i sintomi possono
essere confusi con quelli di
altre malattie e poiché essi vengono riportati a molti
specialisti:
internisti, dentisti, oculisti, ecc. La diagnosi precisa molto spesso
non è formulata anche perché spesso la malattia non
è sufficientemente
conosciuta. Una volta che la S.S. viene sospettata, i tests bioumorali,
la valutazione quali-quantitativa delle secrezioni salivari e lacrimali
e la biopsia labiale, possono guidare nella formulazione precisa della
diagnosi. Sebbene in molte donne la diagnosi S.S. venga formulata negli
anni della menopausa, la malattia può colpire anche giovani
donne ed i
figli nati da queste possono presentare, seppure molto raramente,
alterazioni cardiache. Una diagnosi precoce ed un rapido intervento
hanno sicuramente una influenza positiva nel decorso della S.S.
Si distingue :
- forma primaria, quando le ghiandole
lacrimali e salivari sono infiltrate e la
loro attività secretiva è compromessa, in assenza di
altre malattie
autoimmuni, in cui la malattia compare da sola
- forma secondaria, quando, insieme alla S.S., vi è anche
un'altra malattia autoimmune e i sintomi specifici - xerostomia e
xeroftalmia - sono
concomitanti ad interessamento del tessuto connettivo (circa il 50%
delle persone affette da S.S. è di tipo
secondario):
· Artrite reumatoide
· Lupus eritematoso sistemico
· Sclerodermia
· Connettivite mista
· Cirrosi biliare primitiva
· Tiroidite di Hashimoto
· Crioglobulinemia mista
· Polimiosite
· Vasculite, panarterite nodosa
· Colite ulcerosa, morbo di Chron
· Mieloma multiplo, macroglobulinemia di Waldenström,
linfomi non-Hodgkin
Non si sa esattamente quante persone sono affette dalla sindrome di
Sjögren, ma si ritiene che la malattia possa essere pittosto
frequente. A seconda delle stime, la forma primitiva, da sola, potrebbe
colpire da una persona su 300 ad una persona su 70. Va anche ricordato
che la sindrome
di Sjögren è almeno 10 volte più frequente nelle
donne rispetto agli uomini e che colpisce prevalentemente le persone di
media età.
Le cause della sindrome di Sjögren non sono ancora note, ma si
ritiene, come per altre malattie autoimmuni, che vi contribuiscano
fattori genetici, ormonali, immunologici e virali. I fattori genetici
non significano che la malattia è ereditaria. Infatti, mentre
nelle malattie ereditarie i genitori trasmettono ai figli la malattia,
nel caso della sindrome di Sjögren quello che si può
ereditare è solamente la predisposizione ad ammalarsi. Alcuni
dei geni che regolano la risposta immunitaria potrebbero cioè
non funzionare a dovere. Può capitare così che quando
l'organismo di queste persone viene a contatto con alcuni agenti nocivi
esterni (batteri, virus o altre sostanze), in circostanze non ancora
ben note, venga prodotta una risposta immunitaria errata che non
difende dall'attacco esterno, ma piuttosto va a danneggiare il nostro
stesso organismo.
Nella sindrome di Sjögren vi possono essere:
a) manifestazioni legate alla ridotta funzione delle ghiandole
(principalmente salivari e lacrimali)
b) manifestazioni conseguenti all'impegno di altri organi. La ridotta
produzione di lacrime provoca le seguenti sensazioni:
occhio secco (la progressiva mancanza
delle lacrime può provocare una grave congiuntivite con
possibili danni alla vista)
sabbiolina negli occhi
bruciore degli occhi
stanchezza della vista
difficoltà a leggere e a guardare la televisione
La ridotta produzione di saliva provoca:
secchezza della bocca
difficoltà a masticare e a "mandar giù" i cibi secchi
(grissini, crackers, ...)
necessità di bere frequentemente, anche di notte
frequenti carie dei denti
infiammazione delle gengive e della lingua
In circa la metà delle persone che hanno la sindrome di
Sjögren si verificano episodi di rigonfiamento delle parotidi
(ghiandole salivari che si trovano appena sotto alle orecchie). In
alcuni casi possono essere coinvolte dalla malattia anche le ghiandole
del naso, dell'apparato respiratorio, della cute, dell'apparato
digerente. Si possono perciò avere naso secco, gola secca,
bronchiti, tosse secca, pelle secca, difficoltà digestive.
La sindrome di Sjögren, oltre alle ghiandole, può
interessare, altri organi. In questi casi si possono verificare:
artralgie (dolore alle articolazioni)
artrite (dolore alle articolazioni con gonfiore e arrossamento)
fenomeno di Raynaud (le dita esposte al freddo diventano prima bianche
e poi blu)
porpora (comparsa di piccoli puntini rossi alle gambe)
mialgie (dolore ai muscoli)
astenia (stanchezza)
Vi può inoltre essere il coinvolgimento dei reni (acidosi
tubulare renale, diabete insipido nefrogeno), dei polmoni (fibrosi
interstiziale), dei muscoli (miosite) e del sistema nervoso centrale e
periferico. Le manifestazioni legate a questi impegni non sono tuttavia
particolarmente frequenti, mentre si osserva piuttosto spesso il
coinvolgimento della tiroide (gozzo non tossico o tiroidite autoimmune).
La diagnosi di sindrome di Sjögren viene sospettata in base alla
secchezza degli occhi e della bocca. E' tuttavia necessario ottenere la
conferma tramite alcuni esami specifici. I più utilizzati sono:
test di Shirmer: con una strisciolina
di carta assorbente si misura la produzione di lacrime
test di Saxon: con una particolare spugnetta, che deve essere masticata
per due minuti, si misura la produzione di saliva
scialografia: è la radiografia di una ghiandola salivare
(parotide). Si effettua utilizzando un "mezzo di contrasto" (liquido
che viene iniettato nel forellino all'interno della guancia da cui
fuoriesce la saliva)
ecografia delle ghiandole salivari: è un esame utile e non
comporta alcun fastidio, né alcuna esposizione a radiazioni
biopsia delle ghiandole salivari minori: è un esame piuttosto
fastidioso, ma molto importante per la diagnosi. Dopo aver praticato
l'anestesia del labbro inferiore, il chirurgo pratica un piccolo taglio
(circa 1 cm) all'interno del labbro e preleva un minuscolo pezzettino
di ghiandola salivare (osservando al microscopio il pezzetto prelevato
si possono vedere, in caso di sindrome di Sjögren, numerosi
linfociti che infiltrano la ghiandola)
esami del sangue: ANA (anticorpi anti nucleo), anti-ENA (autoanticorpi
specifici che comprendono anche gli anti-SSA ed anti-SSB, i più
significativi della sindrome di Sjögren), aumento
gamma-globuline, Fattore Reumatoide, aumento VES,
riduzione globuli bianchi, ecc.
La sindrome di Sjögren è una malattia cronica, ma nella
maggior parte dei casi non è grave. La terapia consiste
prevalentemente nell'uso di lacrime artificiali (particolari colliri
che proteggono l'occhio dalle possibili complicanze della secchezza) e
sostituti della saliva (in forma di spray o gel).
Nei casi in cui vi sia l'impegno di altri organi si utilizzano farmaci
per ridurre l'infiammazione e per tenere sotto controllo le risposte
autoimmunitarie. Tali farmaci, a seconda delle situazioni, possono
essere i semplici anti-infiammatori (i cosidetti FANS, analoghi
dell'aspirina), cortisonici a basse dosi o diversi farmaci
immunosoppressori. Numerose altre terapie vengono attualmente
sperimentate nei centri di ricerca in Europa, Stati Uniti e Giappone,
dove la sindrome di Sjögren è più attivamente
studiata.
La necessità di eseguire controlli periodici, in base alla
valutazione dello specialista reumatologo, deriva dal fatto che in
alcuni casi, seppure rari, vi può essere una trasformazione
"maligna" dei linfociti che provocano un linfoma. Il linfoma è
un tumore del sangue, ma pur essendo una malattia grave è
generalmente curabile se riconosciuto in tempo.
Sin dal 1989 la sindrome viene studiata con particolare attenzione
sotto il coordinamento del Dr Pierantonio Ostuni affiancato da
specialisti reumatologi, dottori di ricerca, specializzandi in
Reumatologia e con la preziosa collaborazione di Oculisti, Radiologi,
Otorinolaringoiatri, Anatomopatologi e Biologi. In questi anni,
è stata messa a punto ed applicata una serie di test
clinico-funzionali, bioumorali e strumentali che permettono lo
screening diagnostico ed il controllo nel tempo della malattia.
E’ stata finora raccolta una casistica di 350 casi con sindrome di
Sjögren primitiva ed un centinaio con la forma secondaria, mentre
oltre 1100 casi sono stati sottoposti a controllo a causa di
xerostomia, xeroftalmia o tumefazione delle parotidi. E’ stato
soprattutto indagato l’ impegno delle ghiandole salivari mediante
tecniche classiche come la scialografia o la scintigrafia e tecniche
più moderne come l’ ecografia, la risonanza magnetica e
scialo-risonanza. Sono stati inoltre presi in considerazione alcuni
aspetti patogenetici ed immunologici oltre che quadri clinici quali l’
impegno gastrico, pancreatico e ginecologico. Particolare attenzione
è stata data ai protocolli terapeutici.
Recentemente sono stati svolti studi sulle complicanze a lungo termine
della malattia, sulla sua sopravvivenza, sui disordini
linfoproliferativi e sulla fibromialgia associata mentre ulteriori
studi sulle cause e sul trattamento farmacologico sono in corso.
Inoltre, fin dall’ inizio della sua attività il gruppo è
a contatto con centri di Ricerca europei ed Americani. Nel 1998 insieme
al gruppo di Pisa condotto dal prof. S. Bombardieri e dal Dr. C. Vitali
è stato organizzato a Venezia il VII Simposio Internazionale
sulla sindrome di Sjögren a Venezia.
Componenti del gruppo :
Dr. Pierantonio Ostuni, Specialista in reumatologia e Medicina Interna,
Aiuto Ospedaliero.
Dr. Costantino Botsios, Specialista in Reumatologia.
Dr. Paolo Sfriso, Specialista in Reumatologia, Dottore di Ricerca in
Reumatologia sperimentale.
Dr.ssa Chiara Grava Specializzanda in Reumatologia.
Dr. Luca Semerano, Specializzando in Reumatologia
Specialisti collaboratori:
Dr.ssa Marilisa Andretta, Otorinolaringoiatra, Ricercatrice
Universitaria
Dr.ssa Sofia Tognon, Oculista, Ricercatrice Universitaria
Dr. Alessandro Poletti, Anatomopatologo, Ricercatore Universitario.
Dr. Alberto Tregnaghi, Radiologo, Aiuto Ospedaliero.
Dr. Fausto Adami, Ematologo, Ricercatore Universitario
Sjogren's Syndrome Foundation : http://www.sjogrens.com/
http://www.marinesco-sjogren.org/research.html
http://xoomer.virgilio.it/alf_cao/
http://www.forumfree.net/?c=26617
http://www.sjogren.org/infosindlight.htm
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PERCORSI DIAGNOSTICI E FOLLOW UP
I pazienti con sindrome di Sjögren giungono solitamente alla
diagnosi dopo 5-10 anni dalla comparsa del primo sintomo. Ciò
è dovuto al fatto che i sintomi classici (bocca secca, occhio
secco) all’inizio della malattia possono risultare estremamente
sfumati.
Il percorso diagnostico, basato su metodiche di diagnosi accettate
internazionalmente consiste in:
Visita reumatologica completa
Esami di laboratorio di base (emocromo, VES, PCR, creatinina,
autoanticorpi ANA ed anti ENA, fattore reumatoide, esame urine completo)
Test di Saxon
Scialografia o scintigrafia parotiroidea
Ecografia delle ghiandole salivari ed, in casi selezionati, risonanza
magnetica o scialo-risonanza
Biopsia delle ghiandole salivai minori (del labbro inferiore) ed esame
istologico
Visita Oculistica con test lacrimali
Tutti gli accertamenti vengono eseguiti in regime ambulatoriale ed in
tempi ragionevolmente brevi.
Una volta ottenuti a domicilio gli esiti degli accertamenti il paziente
viene rivalutato in ambulatorio per la conferma della diagnosi e l’
impostazione terapeutica. Fino alla successiva visita di controllo il
paziente ha un medico di riferimento per eventuali quesiti per via
telefonica.
I pazienti con diagnosi di sindrome di Sjögren vengono seguiti
regolarmente in ambulatorio circa 2 volte all’anno. Fino alla
successiva visita di controllo il paziente ha comunque un medico di
riferimento per eventuali quesiti o problemi intercorrenti (anche per
via telefonica).
Se ricercate informazioni relative ad altre malattie reumatiche
consultate:
lupus.it : informazioni relative al lupus eritematoso sistemico (LES)
sclerodermia.org : informazioni relative alla sclerodermia
reumatologia.it : sito ufficiale della Società Italiana di
Reumatologia
Pagine a cura della Cattedra di Reumatologia
dell'Università di Padova (Direttore Prof. Silvano Todesco)