SINDROME DI SJÖGREN


La sindrome di Sjögren (si pronuncia Sciogren) è una malattia infiammatoria cronica di natura autoimmune che colpisce centinaia di migliaia di persone nel mondo; l’80% - 90% è di sesso femminile. Nella sindrome di Sjögren il sistema immunitario non riconoscendo le proprie cellule, tessuti ed organi, attacca soprattutto le ghiandole esocrine (salivari, lacrimali) distruggendole e creando notevoli disturbi di bocca secca (xerostomia) ed occhio secco (cheratocongiuntivite secca). Come altre malattie autoimmuni, la S.S. può danneggiare organi vitali e presentare una sintomatologia tipica caratterizzata da livelli di intensità variabile: alcuni pazienti possono avere dei sintomi molto lievi di xerostomia e xeroftalmia, mentre altri possono alternare periodi di ottima salute seguiti da periodi di acuzie (tumefazioni parotidea, artralgie, febbre).

Per comprendere meglio questa malattia è utile sapere che cos'è l'autoimmunità. Il sistema immunitario è il principale strumento di cui il nostro organismo dispone per difenderci dagli attacchi dei batteri, dei virus e di altre sostanze nocive. La struttura e la funzione del sistema immunitario sono estremamente complesse. Cercando comunque di semplificare, possiamo dire che i linfociti sono le cellule immunitarie più importanti perché producono delle sostanze (gli anticorpi) in grado di colpire batteri e virus neutralizzandoli. Inoltre i linfociti possono eliminare le cellule ormai irrimediabilmente compromesse (gravemente danneggiate o infettate).

Nelle malattie autoimmuni alcuni linfociti sbagliano bersaglio ed anziché colpire batteri, virus o cellule malate vanno ad attaccare cellule sane del nostro stesso organismo e producono i cosidetti autoanticorpi. Nella S.S. in particolare gli autoanticorpi più frequentemente prodotti sono: gli anti-SSA, gli anti-SSB ed il cosidetto fattore reumatoide (FR). Inoltre molti linfociti vengono attirati nelle ghiandole salivari e lacrimali, ma talora anche in altri organi, provocando infiammazione e di conseguenza possibili danni.

Molti pazienti riescono a gestire e risolvere adeguatamente i loro sintomi; altri, invece, sono costantemente impegnati a far fronte in modo farraginoso ai severi problemi di xerostomia e xeroftalmia; oltretutto la S.S. può causare “secchezza” a epidermide, naso, gola, vagina e colpire altri organi come cute, reni, polmoni, pancreas, cervello e vasi sanguigni. Un senso di stanchezza cronica e dolori alle articolazioni e ai muscoli possono compromettere ulteriormente la qualità di vita.

La diagnosi non è mai facile perché i sintomi possono essere confusi con quelli di altre malattie e poiché essi vengono riportati a molti specialisti: internisti, dentisti, oculisti, ecc. La diagnosi precisa molto spesso non è formulata anche perché spesso la malattia non è sufficientemente conosciuta. Una volta che la S.S. viene sospettata, i tests bioumorali, la valutazione quali-quantitativa delle secrezioni salivari e lacrimali e la biopsia labiale, possono guidare nella formulazione precisa della diagnosi. Sebbene in molte donne la diagnosi S.S. venga formulata negli anni della menopausa, la malattia può colpire anche giovani donne ed i figli nati da queste possono presentare, seppure molto raramente, alterazioni cardiache. Una diagnosi precoce ed un rapido intervento hanno sicuramente una influenza positiva nel decorso della S.S.

Si distingue :
- forma primaria, quando le ghiandole lacrimali e salivari sono infiltrate e la loro attività secretiva è compromessa, in assenza di altre malattie autoimmuni, in cui la malattia compare da sola
- forma secondaria, quando, insieme alla S.S., vi è anche un'altra malattia autoimmune e i sintomi specifici - xerostomia e xeroftalmia - sono concomitanti ad interessamento del tessuto connettivo (circa il 50% delle persone affette da S.S. è di tipo secondario):
· Artrite reumatoide
· Lupus eritematoso sistemico
· Sclerodermia
· Connettivite mista
· Cirrosi biliare primitiva
· Tiroidite di Hashimoto
· Crioglobulinemia mista
· Polimiosite
· Vasculite, panarterite nodosa
· Colite ulcerosa, morbo di Chron
· Mieloma multiplo, macroglobulinemia di Waldenström, linfomi non-Hodgkin

Non si sa esattamente quante persone sono affette dalla sindrome di Sjögren, ma si ritiene che la malattia possa essere pittosto frequente. A seconda delle stime, la forma primitiva, da sola, potrebbe colpire da una persona su 300 ad una persona su 70. Va anche ricordato che la sindrome di Sjögren è almeno 10 volte più frequente nelle donne rispetto agli uomini e che colpisce prevalentemente le persone di media età.

Le cause della sindrome di Sjögren non sono ancora note, ma si ritiene, come per altre malattie autoimmuni, che vi contribuiscano fattori genetici, ormonali, immunologici e virali. I fattori genetici non significano che la malattia è ereditaria. Infatti, mentre nelle malattie ereditarie i genitori trasmettono ai figli la malattia, nel caso della sindrome di Sjögren quello che si può ereditare è solamente la predisposizione ad ammalarsi. Alcuni dei geni che regolano la risposta immunitaria potrebbero cioè non funzionare a dovere. Può capitare così che quando l'organismo di queste persone viene a contatto con alcuni agenti nocivi esterni (batteri, virus o altre sostanze), in circostanze non ancora ben note, venga prodotta una risposta immunitaria errata che non difende dall'attacco esterno, ma piuttosto va a danneggiare il nostro stesso organismo.

Nella sindrome di Sjögren vi possono essere:
a) manifestazioni legate alla ridotta funzione delle ghiandole (principalmente salivari e lacrimali)
b) manifestazioni conseguenti all'impegno di altri organi. La ridotta produzione di lacrime provoca le seguenti sensazioni:
occhio secco (la progressiva mancanza delle lacrime può provocare una grave congiuntivite con possibili danni alla vista)
sabbiolina negli occhi
bruciore degli occhi
stanchezza della vista
difficoltà a leggere e a guardare la televisione

La ridotta produzione di saliva provoca:
secchezza della bocca
difficoltà a masticare e a "mandar giù" i cibi secchi (grissini, crackers, ...)
necessità di bere frequentemente, anche di notte
frequenti carie dei denti
infiammazione delle gengive e della lingua

In circa la metà delle persone che hanno la sindrome di Sjögren si verificano episodi di rigonfiamento delle parotidi (ghiandole salivari che si trovano appena sotto alle orecchie). In alcuni casi possono essere coinvolte dalla malattia anche le ghiandole del naso, dell'apparato respiratorio, della cute, dell'apparato digerente. Si possono perciò avere naso secco, gola secca, bronchiti, tosse secca, pelle secca, difficoltà digestive.

La sindrome di Sjögren, oltre alle ghiandole, può interessare, altri organi. In questi casi si possono verificare:
artralgie (dolore alle articolazioni)
artrite (dolore alle articolazioni con gonfiore e arrossamento)
fenomeno di Raynaud (le dita esposte al freddo diventano prima bianche e poi blu)
porpora (comparsa di piccoli puntini rossi alle gambe)
mialgie (dolore ai muscoli)
astenia (stanchezza)

Vi può inoltre essere il coinvolgimento dei reni (acidosi tubulare renale, diabete insipido nefrogeno), dei polmoni (fibrosi interstiziale), dei muscoli (miosite) e del sistema nervoso centrale e periferico. Le manifestazioni legate a questi impegni non sono tuttavia particolarmente frequenti, mentre si osserva piuttosto spesso il coinvolgimento della tiroide (gozzo non tossico o tiroidite autoimmune).

La diagnosi di sindrome di Sjögren viene sospettata in base alla secchezza degli occhi e della bocca. E' tuttavia necessario ottenere la conferma tramite alcuni esami specifici. I più utilizzati sono:
test di Shirmer: con una strisciolina di carta assorbente si misura la produzione di lacrime
test di Saxon: con una particolare spugnetta, che deve essere masticata per due minuti, si misura la produzione di saliva
scialografia: è la radiografia di una ghiandola salivare (parotide). Si effettua utilizzando un "mezzo di contrasto" (liquido che viene iniettato nel forellino all'interno della guancia da cui fuoriesce la saliva)
ecografia delle ghiandole salivari: è un esame utile e non comporta alcun fastidio, né alcuna esposizione a radiazioni
biopsia delle ghiandole salivari minori: è un esame piuttosto fastidioso, ma molto importante per la diagnosi. Dopo aver praticato l'anestesia del labbro inferiore, il chirurgo pratica un piccolo taglio (circa 1 cm) all'interno del labbro e preleva un minuscolo pezzettino di ghiandola salivare (osservando al microscopio il pezzetto prelevato si possono vedere, in caso di sindrome di Sjögren, numerosi linfociti che infiltrano la ghiandola)
esami del sangue: ANA (anticorpi anti nucleo), anti-ENA (autoanticorpi specifici che comprendono anche gli anti-SSA ed anti-SSB, i più significativi della sindrome di Sjögren), aumento  gamma-globuline,  Fattore Reumatoide, aumento  VES, riduzione  globuli bianchi, ecc.


La sindrome di Sjögren è una malattia cronica, ma nella maggior parte dei casi non è grave. La terapia consiste prevalentemente nell'uso di lacrime artificiali (particolari colliri che proteggono l'occhio dalle possibili complicanze della secchezza) e sostituti della saliva (in forma di spray o gel).

Nei casi in cui vi sia l'impegno di altri organi si utilizzano farmaci per ridurre l'infiammazione e per tenere sotto controllo le risposte autoimmunitarie. Tali farmaci, a seconda delle situazioni, possono essere i semplici anti-infiammatori (i cosidetti FANS, analoghi dell'aspirina), cortisonici a basse dosi o diversi farmaci immunosoppressori. Numerose altre terapie vengono attualmente sperimentate nei centri di ricerca in Europa, Stati Uniti e Giappone, dove la sindrome di Sjögren è più attivamente studiata.

La necessità di eseguire controlli periodici, in base alla valutazione dello specialista reumatologo, deriva dal fatto che in alcuni casi, seppure rari, vi può essere una trasformazione "maligna" dei linfociti che provocano un linfoma. Il linfoma è un tumore del sangue, ma pur essendo una malattia grave è generalmente curabile se riconosciuto in tempo.



Gruppo di studio sulla Sindrome di Sjögren
( http://www.sjogren.it/ )

Sin dal 1989 la sindrome viene studiata con particolare attenzione sotto il coordinamento del Dr Pierantonio Ostuni affiancato da specialisti reumatologi, dottori di ricerca, specializzandi in Reumatologia e con la preziosa collaborazione di Oculisti, Radiologi, Otorinolaringoiatri, Anatomopatologi e Biologi. In questi anni, è stata messa a punto ed applicata una serie di test clinico-funzionali, bioumorali e strumentali che permettono lo screening diagnostico ed il controllo nel tempo della malattia.

E’ stata finora raccolta una casistica di 350 casi con sindrome di Sjögren primitiva ed un centinaio con la forma secondaria, mentre oltre 1100 casi sono stati sottoposti a controllo a causa di xerostomia, xeroftalmia o tumefazione delle parotidi.  E’ stato soprattutto indagato l’ impegno delle ghiandole salivari mediante tecniche classiche come la scialografia o la scintigrafia e tecniche più moderne come l’ ecografia, la risonanza magnetica e scialo-risonanza. Sono stati inoltre presi in considerazione alcuni aspetti patogenetici ed immunologici oltre che quadri clinici quali l’ impegno gastrico, pancreatico e ginecologico. Particolare attenzione è stata data ai protocolli terapeutici.

Recentemente sono stati svolti studi sulle complicanze a lungo termine della malattia, sulla sua sopravvivenza, sui disordini linfoproliferativi e sulla fibromialgia associata mentre ulteriori studi sulle cause e sul trattamento farmacologico sono in corso. Inoltre, fin dall’ inizio della sua attività il gruppo è a contatto con centri di Ricerca europei ed Americani. Nel 1998 insieme al gruppo di Pisa condotto dal prof. S. Bombardieri e dal Dr. C. Vitali è stato organizzato a Venezia il VII Simposio Internazionale sulla sindrome di Sjögren a Venezia.

Componenti del gruppo :
Dr. Pierantonio Ostuni, Specialista in reumatologia e Medicina Interna, Aiuto Ospedaliero.
Dr. Costantino Botsios, Specialista in Reumatologia.
Dr. Paolo Sfriso, Specialista in Reumatologia, Dottore di Ricerca in Reumatologia sperimentale.
Dr.ssa Chiara Grava Specializzanda in Reumatologia.
Dr. Luca Semerano, Specializzando in Reumatologia

Specialisti collaboratori:
Dr.ssa Marilisa Andretta, Otorinolaringoiatra, Ricercatrice Universitaria
Dr.ssa Sofia Tognon, Oculista, Ricercatrice Universitaria
Dr. Alessandro Poletti, Anatomopatologo, Ricercatore Universitario.
Dr. Alberto Tregnaghi, Radiologo, Aiuto Ospedaliero.
Dr. Fausto Adami, Ematologo, Ricercatore Universitario



Sjogren's Syndrome Foundation : http://www.sjogrens.com/
http://www.marinesco-sjogren.org/research.html
http://xoomer.virgilio.it/alf_cao/
http://www.forumfree.net/?c=26617
http://www.sjogren.org/infosindlight.htm

***********************************************
PERCORSI DIAGNOSTICI E FOLLOW UP

I pazienti con sindrome di Sjögren giungono solitamente alla diagnosi dopo 5-10 anni dalla comparsa del primo sintomo. Ciò è dovuto al fatto che i sintomi classici (bocca secca, occhio secco) all’inizio della malattia possono risultare estremamente sfumati.

Il percorso diagnostico, basato su metodiche di diagnosi accettate internazionalmente consiste in:
Visita reumatologica completa
Esami di laboratorio di base (emocromo, VES, PCR, creatinina, autoanticorpi ANA ed anti ENA, fattore reumatoide, esame urine completo)
Test di Saxon
Scialografia o scintigrafia parotiroidea
Ecografia delle ghiandole salivari ed, in casi selezionati, risonanza magnetica o scialo-risonanza
Biopsia delle ghiandole salivai minori (del labbro inferiore) ed esame istologico
Visita Oculistica con test lacrimali

Tutti gli accertamenti vengono eseguiti in regime ambulatoriale ed in tempi ragionevolmente brevi.

Una volta ottenuti a domicilio gli esiti degli accertamenti il paziente viene rivalutato in ambulatorio per la conferma della diagnosi e l’ impostazione terapeutica. Fino alla successiva visita di controllo il paziente ha un medico di riferimento per eventuali quesiti per via telefonica.

I pazienti con diagnosi di sindrome di Sjögren vengono seguiti regolarmente in ambulatorio circa 2 volte all’anno. Fino alla successiva visita di controllo il paziente ha comunque un medico di riferimento per eventuali quesiti o problemi intercorrenti (anche per via telefonica).


Se ricercate informazioni relative ad altre malattie reumatiche consultate:
lupus.it : informazioni relative al lupus eritematoso sistemico (LES)
sclerodermia.org : informazioni relative alla sclerodermia
reumatologia.it : sito ufficiale della Società Italiana di Reumatologia


Pagine a cura della Cattedra di Reumatologia dell'Università di Padova (Direttore Prof. Silvano Todesco)